ALL. A

TRIBUNALE DI ANCONA
volontaria giurisdizione

Ricorso per la nomina di amministratore di sostegno
(evidenziare qui se URGENTE)

Il/La(I sottoscritto/a/i
DATI ANAGRAFICI DEL RICORRENTE	
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n°civico,CAP)		
CODICE FISCALE		
NUMERO TELEFONICO		
PEC/EMAIL		

In qualità di:
•	 coniuge non separato legalmente
•	 convivente stabile
•	 padre o madre
•	 figlio/a
•	 fratello/sorella
•	 altro parente (entro il quarto grado: nonno, bisnonno, nipote, pronipote, zio, cugino)
•	 suocero o cognato
•	 altro________________________________

DATI ANAGRAFICI DEL RICORRENTE	
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n°civico,CAP)		
CODICE FISCALE		
NUMERO TELEFONICO		
PEC/EMAIL		

In qualità di:
•	 coniuge non separato legalmente
•	 convivente stabile
•	 padre o madre
•	 figlio/a
•	 fratello/sorella
•	 altro parente (entro il quarto grado: nonno, bisnonno, nipote, pronipote, zio, cugino)
•	 suocero o cognato
•	 altro________________________________

premesso che

•	 Il/la signor/a ________________________________________ 

DATI ANAGRAFICI DEL BENEFICIARIO	
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n°civico,CAP)		
DIMORA ABITUALE		
CODICE FISCALE		
NUMERO TELEFONICO		
PEC/EMAIL		

come risulta dalla certificazione medica che si allega, è affetto/a da (specificare patologia):
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
accertata da:
MEDICO DI BASE	________________________________________________									 							
MEDICO SPECIALISTA	________________________________________________
COMMISSIONE INVALIDITA’ CIVILE				 	______________________________________________
SERVIZI SOCIALI	________________________________________________
STRUTTURA SANITARIA	________________________________________________
(indicare nome e cognome, sede della Commissione o dei servizi e numero di telefono)

e si trova attualmente ricoverato presso la seguente struttura:
___________________________________________________________________________

•	Tale patologia lo/la pone nell’impossibilità					 (cerchiare l’opzione prescelta)
Totale	Parziale	Temporanea	Permanente	
di provvedere ai propri interessi a causa di infermità/menomazione fisica/psichica:
	___________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________

•	si rende necessario conseguentemente provvedere alla nomina di un Amministratore di Sostegno che possa (cerchiare l’opzione prescelta)
assisterlo/a	rappresentarlo/a	
nel compimento degli atti di seguito precisati:
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
•	il beneficiario si trova nelle seguenti condizioni:
(breve descrizione delle condizioni economiche e di vita del beneficiario e dei suoi principali bisogni; indicazione delle persone che si occupano abitualmente di lui; indicazione di eventuale condizione di INTRASPORTABILITA’ o difficoltà nel trasporto o condizioni che richiedono esame a domicilio o particolari modalità di esame):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

chiede/chiedono

che la S.V. voglia nominare un amministratore di sostegno per il beneficiario sopra indicato.

Si chiede che la nomina avvenga a tempo (cerchiare l’opzione prescelta):
•	Indeterminato	•	Determinato	
Si chiede che l’A.D.S. venga incaricato di assistere e/o rappresentare il beneficiario nel compimento, a titolo indicativo, dei seguenti atti da compiersi senza necessità di separata autorizzazione:
1.	riscossione della pensione e/o indennità e/o retribuzione mediante accredito su conto corrente intestato all’amministrato;
2.	utilizzo di tali importi per le esigenze ordinarie dell’amministrato e l’ordinaria amministrazione dei suoi beni e deposito della differenza sul conto di cui al punto 1.;
3.	espletamento di ogni incombente di carattere burocratico-amministrativo inerente i rapporti con enti pubblici o istituzioni private, ivi compresa la presentazione di istanze per la richiesta di assistenza, anche sanitaria, e di sussidi;
4.	presentazione della dichiarazione dei redditi e sottoscrizione di atti di natura fiscale;
5.	individuazione e scelta delle terapie ritenute più idonee per la tutela e la salute del beneficiario secondo le indicazioni dei sanitari che lo hanno in cura, ivi compreso il ricovero presso struttura idonea alla cura, prestazione del consenso informato ai trattamenti sanitari ritenuti utili e necessari alla cura del beneficiario;
6.	assistenza o rappresentanza del beneficiario nel compimento di tutti gli atti di straordinaria amministrazione previa autorizzazione del Giudice Tutelare;
7.	altro:___________________________________________________________________

si precisa che

•	il beneficiario è titolare dei seguenti trattamenti pensionistici e/o indennità e/o retribuzioni:
•	_______________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________

•	il beneficiario è intestatario dei seguenti rapporti bancari:
BANCA/POSTA		
NUMERO CONTO CORRENTE		
ABI		
CAB		
IBAN (27 CIFRE)	  	
INTESTATARIO/I		
PRESENZA EVENTUALI DELEGHE		
SALDO ALLA DATA ATTUALE
_ _/_ _/_ _ _ _		

BANCA/POSTA		
NUMERO CONTO CORRENTE		
ABI		
CAB		
IBAN (27 CIFRE)	  	
INTESTATARIO/I		
PRESENZA EVENTUALI DELEGHE		
SALDO ALLA DATA ATTUALE
_ _/_ _/_ _ _ _		

•	il beneficiario è:
•	proprietario	•	titolare di altro diritto reale	
dei seguenti immobili (indicare per ognuno di essi l’utilizzo attuale degli stessi):
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________

•	il beneficiario è titolare di:
DEPOSITI bancari/postali	□     presenti                                           □     assenti	
POLIZE VITA	□     presenti                                           □     assenti	
ALTRI TITOLI BANCARI O ASSICURATIVI	□     presenti                                           □     assenti	
PARTECIPAZIONI IN AZIENDA	□     presenti                                           □     assenti	
ALTRI RAPPORTI ECONOMICI	□     presenti                                           □     assenti	
ULTERIORI PROPRIETA’	□     presenti                                           □     assenti	
 
•	il beneficiario è proprietario delle seguenti autovetture e/o motocicli:
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________

•	I prossimi congiunti del beneficiario sono i seguenti soggetti:
PROSSIMI CONGIUNTI DEL BENEFICIARIO (oltre al/ai richiedenti)	

Specificare generalità e domicilio del coniuge, dei discendenti, degli ascendenti, dei fratelli, parenti entro il IV grado del beneficiario, gli affini entro il II grado del beneficiario nonché dei conviventi della persona per la quale si richiede la nomina, conosciuti dal ricorrente:

	GRADO DI PARENTELA	NOME E COGNOME E
DATA DI NASCITA	INDIRIZZO
(Via/Piazza, n°civico, Città, CAP)	TELEFONO/FAX/ EMAIL	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

•	Si precisa infine che ha dato la propria disponibilità a ricoprire l’incarico di A.D.S. il/la sig./ra:
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
(Via/Piazza, n°civico Città, Cap)		
NUMERO TELEFONO/FAX		
EMAIL		
EVENTUALI MOTIVAZIONE DELLE RAGIONI PER LE QUALI SI E’ INDIVIDUATO IL NOMINATIVO		

In fede.

Ancona, (data)________________
							FIRMA
	________________________

DOCUMENTI DA ALLEGARE:
1.	Certificato di nascita del beneficiario;
2.	Certificato di residenza attuale del beneficiario;
3.	Copia CODICE FISCALE e documento di identità del beneficiario;
4.	Stato di famiglia del beneficiario;
5.	Attestazione medico sanitaria sulle condizioni di salute del beneficiario;
6.	Estratto conto rilasciato dall’Istituto di credito o assicurativo se la persona è intestataria di depositi bancari, polizze di vita, altri titoli bancari o assicurativi;
7.	Visura catastale degli immobili;
8.	Fotocopia della carta di identità e codice fiscale di chi sottoscrive il ricorso.
9.	Versamento di euro 27,00 per diritti di cancelleria da effettuare con PagoPa   https://servizipst.giustizia.it/PST/it/pagopa.wp