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Tribunale Ordinario di Ancona

Istanza di liquidazione del testimone
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA (Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
CODICE FISCALE		
NUMERO TELEFONICO		EMAIL		
AVENDO RESO TESTIMONIANZA ALL’UDIENZA DEL 	_ _ / _ _ / _ _ _ _	PROCEDIMENTO PENALE NUMERO	                           R.G. Trib.	
A CARICO DI		
CITATO DAL	•	Pubblico Ministero 	•	Ufficio del Tribunale	
CHIEDE
la liquidazione delle spese di viaggio e delle indennità come per legge mediante accreditamento su C/C bancario o postale intestato al richiedente:
BANCA		
IBAN (27 CIFRE)	 _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _	
CODICE BIC		
•	Nel caso in cui esista un proprio c/c, chiede di essere rimborsato mediante vaglia da spedire al proprio domicilio, con spese a proprio carico
Allega a tal fine 
•	citazione testimoniale con relata di notifica in originale
	•	biglietti di viaggio

Ancona, _______________________	FIRMA _______________________	

Parte riservata ai testi che non possono allegare i biglietti di viaggio perché smarriti o perché sono stati utilizzati mezzi di trasporto diversi da quelli di linea.

Il sottoscritto, sopra generalizzato, consapevole delle responsabilità penali che comportano le dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000 dichiara di essere partito da ______________________________:
•	di aver smarrito i biglietti di viaggio
•	di aver utilizzato l’auto propria oppure ____________________

Ancona, _______________________	FIRMA (1)_______________________	

Parte riservata ai testi appartenenti al personale delle forze di polizia.

Il sottoscritto, sopra generalizzato, consapevole delle responsabilità penali che comportano le dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000 dichiara:

•	di non fruire di alcun beneficio che consenta il trasporto gratuito sui mezzi di linea 
•	che il luogo di udienza non poteva essere raggiunto, tenuto conto anche dell’ora stabilita dal giudice, con l’uso gratuito dei servizi di linea.

Ancona, _______________________	FIRMA (1)_______________________	
(1) la dichiarazione deve essere sottoscritta  dinanzi al dipendente addetto all’ufficio cui è diretta ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica del documento di identità de l sottoscrittore (art. 38  comma  3° D.P.R. 445/2000).

Attestazione del cancelliere d’udienza

Il sottoscritto Cancelliere
certifica che il teste suindicato, citato dal PM, è comparso all’odierna udienza penale per deporre nel procedimento:
NUMERO		
A CARICO DI		

Ancona, _______________________	IL CANCELLIERE_______________________	

La presente istanza deve essere depositata presso:
Ufficio spese di Giustizia – IV piano – Torre D
Orario: 9.00 – 13.30

Al di fuori dell’orario di ufficio l’istanza può essere spedita, completa degli allegati (biglietti di viaggio e convocazione del P.M. all’udienza) e sottoscritta in ogni sua parte, all’indirizzo:

Tribunale di Ancona
Ufficio Spese di Giustizia
Corso Mazzini n. 95 – 60131 Ancona

N.B. In caso di spedizione allegare anche una fotocopia del documento di identità