A1
Modulo

Tribunale Ordinario di Ancona

Richiesta di iscrizione all’Elenco dei soggetti specializzati per la custodia e la vendita dei beni pignorati
Modulo

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
CODICE FISCALE/P. IVA		
RESIDENZA (Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
DOMICILIO
(Solo se diverso dalla residenza)		
NUMERO TELEFONICO		
STUDIO
(Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
NUMERO TELEFONICO		
FAX		
EMAIL		
PEC		

CHIEDE
di essere iscritto nell’Elenco dei soggetti specializzati per la custodia e la vendita dei beni pignorati del Tribunale di Ancona

INDICA
RESIDENZA (Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
DOMICILIO
(Solo se diverso dalla residenza)		
NUMERO TELEFONICO		
FAX		
EMAIL		
PEC		

Consapevoli delle conseguenze, anche penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 relative alle dichiarazioni non veritiere prodotte dalla Pubblica Amministrazione sotto la propria responsabilità

DICHIARA

A.	di essere nato a 		il _ _ / _ _ / _ _ _ _	
B.	di essere residente in
(Via/Piazza,n°civico,Città,CAP) o di avere sede in		
C.	di essere cittadino		
D.	di essere in possesso del Codice Fiscale n.		
E.	di aver domicilio professionale o una sede operativa in
(Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		

			

							

F.	di essere nel pieno godimento dei diritti civili e politici	
G	di non essere in stato di fallimento	
H.	di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti penali pendenti oppure:		

Dichiara di essere conscio della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci e della ulteriore sanzione consistente nella decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base a dichiarazioni rilevatesi successivamente mendaci. 

Ai sensi dell’art.10 della Legge 31/12/96 n. 675 le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.
Questa Amministrazione procederà a controllo, anche a campione ai sensi dell’art.71 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, delle dichiarazioni rese ai sensi dell’art. 43 del D.P.R. medesimo.

Ancona, _______________________	FIRMA _______________________	

DOCUMENTI DA ALLEGARE E DIRITTI DOVUTI
1.	Curriculum vitae in carta libera o altri documenti da sottoporre al vaglio della Commissione Valutatrice;
2.	Fotocopia fronte/retro della Carta di identità dell’interessato o  del legale rappresentante dell’ente;
3.	N° 1 Marca da bollo da Euro 16,00