P5

Tribunale Ordinario di Ancona
Istanza di revoca decreto penale/sentenza

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA (Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
DOMICILIO
(Solo se diverso dalla residenza)		
NUMERO TELEFONICO		

Avendo riportato le seguenti condanne:
A.	SENTENZA/DECRETO PENALE		DATA	_ _/_ _/_ _ _ _	
	EMESSA DA 		
	PER IL REATO DI CUI 		
	IRREVOCABILE IL		
B.	SENTENZA/DECRETO PENALE		DATA	_ _/_ _/_ _ _ _	
	EMESSA DA 		
	PER IL REATO DI CUI 		
	IRREVOCABILE IL		
C.	SENTENZA/DECRETO PENALE		DATA	_ _/_ _/_ _ _ _	
	EMESSA DA 		
	PER IL REATO DI CUI 		
	IRREVOCABILE IL		
D.	SENTENZA/DECRETO PENALE		DATA	_ _/_ _/_ _ _ _	
	EMESSA DA 		
	PER IL REATO DI CUI 		
	IRREVOCABILE IL		
	NUMERO TELEFONICO		

CHIEDE
la revoca dei provvedimenti di cui sopra per abolizione del reato.
Allega: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ancona, ______________________	FIRMA _______________________	

Il Sig. ____________________________________ viene informato che ha l’obbligo di comunicare ogni mutamento del domicilio dichiarato come sopra e che in mancanza di tale comunicazione, le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore (art. 161 c.p.p.).