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		Tribunale Ordinario di Ancona

ISTANZA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO
per procedimenti penali
(artt. dal 74 al 114 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di giustizia – D.P.R. 30/05/2002, n. 115)
	
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 		
NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n° civico, CAP)		
DOMICILIO
(Solo se diverso dalla residenza)		
CODICE FISCALE		
PROCEDIMENTO PENALE N°		
CONTRO		

In qualità di:
•	indagato
•	imputato
•	condannato
•	persona offesa dal reato
•	danneggiato che intenda costituirsi parte civile
•	responsabile civile
•	civilmente obbligato per la pena pecuniaria

consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 95 D.P.R. 30 maggio 2002 n° 115 in caso di falsità o di omissioni nella presente istanza

FORMULA ISTANZA
•	Giudice per le indagini preliminari
•	Giudice dell’udienza preliminare
•	Giudice del dibattimento
•	Giudice dell’esecuzione

ai sensi dell’art. 98 c.p.p. di essere ammesso/a al patrocinio dello Stato trovandosi nelle condizioni previste dalla legge. 

A tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 46 del DPR n. 445 del 28.12.2000 e sotto la propria responsabilità così come disciplinata dall'art. 76 del DPR n. 445 cit., consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci o incomplete dall’art. 95 DPR 30.05.2002 n. 115:
 	di disporre di un reddito annuo pari a € ____________________ - allega l’ultima dichiarazione dei redditi, di cui € ____________________ percepiti all’estero (solo per cittadini extra U.E.) - allega certificazione consolare2 o richiesta con raccomandata A/R;
 	di essere disoccupato e di non percepire alcun reddito;
 	di convivere con i seguenti familiari e che il reddito4 annuo del relativo nucleo familiare, compreso l’istante è pari a € ____________________ e quindi inferiore a € 11.493,82 (Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 49 del 28 febbraio 2017 il Decreto del Ministero della Giustizia del 16 febbraio 2018 titolato “Adeguamento dei limiti di reddito per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato”) aumentato di € 1.032,91 per ogni familiare convivente;
  che gli interessi del/la richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui/lei convivente e quindi si tiene conto del solo reddito personale del/la richiedente

DICHIARA CHE
COMPONENTI DELLA PROPRIA FAMIGLIA ANAGRAFICA (oltre al richiedente)	
	NOME E COGNOME	DATA E LUOGO DI NASCITA	CODIFICE FISCALE	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				

D I C H I A R A

inoltre, consapevole delle conseguenze penali dell’omissione della comunicazione (art. 95 D.P.R. 115/02):
 	di impegnarsi a comunicare al Giudice procedente, fino a che il procedimento non sia definito, entro 30 giorni dalla scadenza del termine di un anno a far tempo dalla data di presentazione della domanda (o della comunicazione di variazione precedente), le eventuali variazioni di reddito rilevanti ai fini dell'ammissione al patrocinio a spese dello Stato.

Allegati:
- fotocopia documento d’identità del richiedente in corso di validità (anche ai fini dell’autocertificazione, a corredo della sottoscrizione, apposta a norma dell’art. 38, DPR 28.12.2000 n. 445),
- copia del codice fiscale del richiedente e stato di famiglia,
- eventuali altri allegati (es. iscrizione alle liste di collocamento per disoccupazione; dichiarazione dei redditi; certificato del Consolato a norma dell’art. 79, co. 2, TUSG):
1) 	________________________________________
2)	________________________________________
3)	________________________________________
4)	________________________________________
5)	________________________________________

Difensore prescelto (facoltativo): Avv. __________________________ del Foro di _________________, con elezione il domicilio per le comunicazioni relative alla presente domanda presso il suo studio sito  in ___________________________ Via _________________________________________ n ______ tel ______________ fax _______________ pec __________________________________________

Luogo e data _______________________________

Firma del/la richiedente (anche per l’eventuale elezione di domicilio):

___________________________________________________
Per autentica (facoltativa): 

Timbro e firma dell’Avvocato
___________________________________________________

 Il reddito da dichiarare è quello imponibile (cioè, al lordo delle imposte), ma si deve tener conto anche dei redditi esenti, dei redditi assoggettati a ritenuta alla fonte a titolo d’imposta e dei redditi assoggettati a imposta sostitutiva.
2 Per i redditi prodotti all’Estero, lo straniero extracomunitario deve allegare certificazione del Consolato competente  che attesti la veridicità di quanto dichiarato.
3 Fra i familiari conviventi va indicato anche l’eventuale convivente di fatto che pur non essendo sposato/a con la/il dichiarante, ci coabiti stabilmente.
4 Il reddito da dichiarare va calcolato con gli stessi criteri indicati alla nota 1.

AVVERTENZE

•	Art. 76 D.P.R. 115/2002: Può essere ammesso al patrocinio chi è titolare di un reddito imponibile ai fini dell’imposta personale sul reddito, risultante dall’ultima dichiarazione , non superiore a euro 11.493,82. Salvo quanto previsto dall’art. 92 ( valido solo per il penale ), se l’interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia compreso l’istante. Ai fini della determinazione dei redditi, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall’imposta sul reddito delle persone fisiche ( IRPEF ) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d’imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito personale quando sono oggetto della causa diritti della personalità, ovvero nei processi in cui gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi.
•	Chiunque al fine di ottenere o mantenere l’ammissione al patrocinio, formula l’istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione dei redditi, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da euro 309,87 a euro 1549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l’ottenimento o il mantenimento dell’ammissione al Patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero delle somme corrisposte dallo Stato.
•	L’istante si impegna a comunicare, fino a che il processo non sia definito, le variazioni rilevanti dei limiti di reddito, verificatesi nell’anno precedente, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, dalla data di presentazione dell’istanza o della eventuale precedente comunicazione di variazione.