Al Signor Sindaco
del Comune di
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Oggetto: Domanda di iscrizione negli elenchi dei Giudici Popolari delle Corti d’Assise e delle Corti d’Assise d’Appello
Il/la sottoscritto/a ________________________________nato/a ____________________________ Provincia _________ il___/__/____ residente a   ___________________________ n _____ Tel ___________ cell. ____________
CHIEDE
ai sensi dell'art. 21 Legge 10/4/1951, n. 287 e successive modificazioni, di essere iscritto negli elenchi integrativi dei: 
•	Giudici popolari di Corte d'Assise 
•	Giudici popolari di Corte d'Assise d'Appello 
 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni  false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, sotto propria responsabilità.
 
DICHIARA
di essere in possesso del titolo di studio (1) _________________________________________________ 
di esercitare la professione di ____________________________________________________________ 
di essere iscritto nelle liste elettorali di questo Comune 
di essere in possesso della cittadinanza italiana 
di essere di buona condotta morale 
di essere in età non inferiore ai 30 anni e non superiore ai 65 
di non trovarsi in alcuno dei casi di incompatibilità previsti dalla vigente normativa (2)

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
              Luogo e data	Firma
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 (1) - Ai sensi dell’ art. 9 Legge 10/4/1951, n. 287 , per l’inserimento negli elenchi dei Giudici Popolari di Corte d’Assise è richiesto il titolo di studio di scuola media inferiore, per l’inserimento negli elenchi dei Giudici Popolari di Corte d’Assise d’Appello, il titolo di studio di scuola media superiore.
(2) - Art. 12 Legge 10/4/1951, n. 287, non possono assumere l’ufficio di Giudice Popolare: 
-	i magistrati e, in generale, i funzionari in attività di servizio appartenenti o addetti all’ordine giudiziario;
-	gli appartenenti alle forze armate dello Stato ed a qualsiasi organo di polizia, anche se non dipendente dallo Stato in attività di servizio;
-	i ministri di qualsiasi culto ed i religiosi di ogni ordine o congregazione.
Se inviata per posta o mail, allegare fotocopia di un documento di riconoscimento.