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Tribunale Ordinario di Ancona

Richiesta di certificato attestante il godimento dei diritti civili
Il/La sottoscritto/a:	
COGNOME E NOME		
LUOGO DI NASCITA 		
DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
PEC		
E. MAIL		
NUMERO TELEFONICO		
□ quale privato cittadino 
□ quale titolare dell’impresa individuale
DENOMINAZIONE		
SEDE LEGALE (Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
CODICE FISCALE		
PEC		
E. MAIL		
NUMERO TELEFONICO		
□ quale legale rappresentante della società 
DENOMINAZIONE		
SEDE LEGALE (Via/Piazza,n°civico,Città,CAP)		
CODICE FISCALE		
PEC		
E. MAIL		
NUMERO TELEFONICO		
CHIEDE
il rilascio di n°___________ certificato/i da cui risulti che presso codesto Tribunale, nei cinque anni precedenti alla data odierna, nei confronti del/della richiedente:
□ non risultano provvedimenti di apertura di fallimento o di altre procedure concorsuali, né sono in corso procedimenti aventi lo stesso oggetto;
□ non risultano provvedimenti di interdizione o inabilitazione, né sono in corso procedimenti aventi lo stesso oggetto. 

La certificazione viene richiesta ad uso __________________________________.

La richiesta deve essere sottoscritta e inviata nel rispetto dell’art. 38 DPR 445/2000.

Ancona, _______________________	FIRMA _______________________	

A norma dell’ Art. 40 D.P.R. 445/2000, il certificato richiesto non può essere prodotto alla Pubblica Amministrazione o ai  privati gestori di pubblici servizi 

DOCUMENTI DA ALLEGARE 
1.	Copia di un documento di identità del richiedente da cui risulti la residenza nella provincia di Ancona;
DIRITTI DA CORRISPONDERE
2.	N° 2 marche da bollo da Euro 16,00 (1 per l’istanza e 1 per il certificato);
3.	Ricevuta del pagamento di Euro 3,92 (per diritti di certificato) da effettuare telematicamente tramite il portale PagoPa (https://servizipst.giustizia.it/PST/it/pagopa.wp)