TRIBUNALE DI ANCONA

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________, nato/a il ___/___/______, a _______________________________ (____), residente in _________________________ (____), via/corso ______________________________________________, identificato a mezzo _____________ nr. ______________________, rilasciato da _______________________________ in data ___/___/______, utenza telefonica ___________________, email/PEC: ______________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

•	di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19;
•	di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna;
•	che per la tipologia di incontro, per il connotato dal carattere della necessità e dell’urgenza, non è possibile un collegamento a distanza, il sottoscritto ha preventivamente preso appuntamento con il funzionario ________________________ e autorizzato per mezzo ____________________________, per il giorno ___________________ ore __________;
•	di essersi sottoposto, preventivamente all’incontro, alla misura della propria temperatura corporea ovvero di non avere una temperatura uguale o superiore ai 37,5 °C; né avere sintomi influenzali;
•	di essere dotato di necessari dispositivi di sicurezza e di accedere presso i locali del Palazzo di Giustizia con l’uso di mascherina e guanti conformi alle disposizioni vigenti;
•	di accedere ai locali con contenitori e materiale preventivamente controllati ed igienizzati;
•	che per lo svolgimento dell’incontro avrà la necessità di essere/non essere accompagnato da altro collaboratore che dovrà preventivamente essere autorizzato e dovrà procedere ad analoga autocertificazione.

ANCONA, ________________________
								IN FEDE
							(firma del dichiarante)

Il documento dovrà essere sottoscritto in duplice copia. Una copia dovrà essere depositato presso la segreteria del Dirigente o la segreteria amministrativa allegando copia del Documento di identità, l’altra dovrà essere conservata durante il periodo di accesso alla sede del Palazzo di Giustizia.